表参道レジュバメディカルクリニック

オンライン診療 申し込みフォーム 入力画面

オンライン診療について

オンライン診療をご希望の患者様は、以下のフォームに必要情報を入力してご予約ください。


オンライン診療を受診いただく際のシステム使用料および専用アプリケーションのインストールは不要です。


※オンライン診療をご利用いただくには、スマートフォン、タブレット、カメラ/マイク付きのPCなどが必要となります。 お使いいただく端末では、事前にビデオ通話許可設定をお済ませください。


【iPhoneの場合】
「設定」をタップ > お使いのブラウザアプリ(Safari,Chromeなど)をタップ >「カメラ」「マイク」それぞれを許可

【AndroidでChromeをお使いの場合】
Chrome設定画面 >「サイトの設定」>「カメラへのアクセス」「マイクへのアクセス」それぞれを「許可」


注意事項

お申込みと同時に、ご登録いただいたクレジットカードに予約料金(税込220円)を請求させていただきます。キャンセルされた場合でもご返金は致しかねますのでご了承ください。


ビデオ通話開始のご予約時間になっても入室されない場合は、お電話させていただきます。


ご予約の時間から10分経過された場合には、自動的にキャンセルとなり、登録いただいたカードより診察料330円が自動請求されますので、ご了承ください。


症状によっては実際に患部をみないと診断治療ができないものがございます。あらかじめご了承ください。

※リビジョンのカウンセリングは看護師となりますので、リビジョンAアドバンスの購入はできません。


下記に該当される方は、誠に申し訳ございませんが、遠隔診療(オンラインカウンセリング)をお断りしております。


  • 他院にてゼオスキンヘルスカウンセリングを行い、通院、または購入されている方
  • 敏感肌、ニキビができやすい、炎症性ニキビがある、アトピーがあり、お肌が不安定の方はお近くのゼオスキン取り扱い施設様にご相談ください。

オンライン診療ご利用の流れ

① 予約を取る

診察フロー01

下記フォームに必要事項を入力し、お申し込みをお願いいたします。

※予約料金として(税込220円)請求致します。なおキャンセルされた場合も返金は致しかねます。
※診療後、診察料として(税込330円)がかかります。

② アカウント認証

アカウント認証

お申し込みと同時にオンライン診療専用患者様アカウントが仮作成されます。
フォームにご入力いただいたメールアドレス宛に予約完了メールが届きますので、本文上部にあるマイページアカウント認証用URLにアクセスし、アカウントの認証をお願いいたします。

③ 診察日時の確定

診察日時の確定

ご選択いただいた診察希望日時の中から、後ほど当院より診察日時をメールにてご連絡させていただきます。(万が一ご希望に添えない場合は、当院スタッフよりお電話にてご連絡させていただきます。)

④ ビデオ通話用URLに接続

診察当日

ご予約いただいたお時間になりましたら、当院からビデオ通話用のURLが記載されたメールをお送りしますので、接続をお願いいたします。
※混雑状況によっては時間が多少前後する可能性がありますこと、あらかじめご了承ください。

⑤ 診察

診察当日

ビデオ通話用の画面が表示されましたら、「ビデオ通話開始」ボタンを押してください。診察が始まります。
※映像が途中で切れた場合、ご登録いただいたお電話番号にかけさせていただく場合がございます。
カウンセリング時間は20分となります。延長はできませんのでご了承ください。

⑥ 商品の購入について

ショッピング

ビデオ診察終了後、ご登録されたメールアドレスに請求確認メールオンラインショップのURLをお送りしますので、ご確認をお願いいたします。

予約のキャンセルや変更について

予約のキャンセルや変更が必要な場合は、アカウント認証後にマイページから行うことができます。


※当日の朝8:00迄にマイページから変更・キャンセルをお願いします。

※朝8:00以降のご連絡ですと、再度カウンセリング料金が発生いたします。


【会員登録済みの方】


オンライン診察料金

予約料 ¥220
診察料 ¥330

お支払いについて

予約料金として(税込220円)請求致します。なおキャンセルされた場合、返金は致しかねます。
診療後、診察料として(税込330円)がかかります。


クレジットカードのみのお取り扱いとなります。(以下のカードがご利用いただけます。)

お申し込みフォーム

会員登録済みの方

ログインして
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表参道レジュバメディカルクリニックで診療を受けたことがある患者様は「再診の患者様」をご選択ください。

初診の患者様
再診の患者様
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お支払い方法
クレジットカード
診察方法
ビデオ通話

ビデオ通話のご利用にはスマートフォン、タブレット、カメラ/マイク付きのPCなど通話デバイスが必要となります。

生年月日必須
半角数字8桁で入力ください。
例:1980年12月8日 = 19801208
電話番号必須
半角数字 ハイフンなし
Eメール必須
住所必須
郵便番号はハイフンなしの半角数字7桁
メニュー選択必須
こちらのメニューを決定後下記の診察希望日を選択してください。
診察希望日時必須

こちらをタップして予約ご希望日時を選択して下さい。
3件の希望日時を選択いただき、追って当院より折り返し患者様に診察日時をご連絡させて頂きます。

ご希望の予約日時を選択して下さい×

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※複数選択可

現在、服用中のお薬・外用薬はありますか?必須

※無い場合は「なし」とご記入ください

1か月以内に行った美容施術はありますか?必須

※無い場合は「なし」とご記入ください

既往歴・治療中のご病気はありますか?必須
上記質問で「その他」と答えた方は、具体的にご記入ください
当てはまるものはありますか?必須
過去にビタミンAやトレチノイン、ハイドロキノンが含むスキンケア製品を使用したことがありますか?必須
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半角数字 ハイフン無し
薬局電話番号必須
半角数字 ハイフン無し

以下のボタンより確認画面へ進んでください。

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